陆仁站得很直，视线落在幕布的ct上。
“我说说我的看法，不一定对，供各位老师参考。”
他顿了顿，虚空点了点幕布上的影像。
“首先说感染，患者莫西沙星用了整整五天，覆盖了常见的革兰阳性菌阴性菌，也覆盖了支原体衣原体军团菌这些非典型病原体，体温一点没退，病灶还在进展。
“痰培养两次阴性，降钙素原也在正常范围里，普通细菌感染基本可以排除。”
“结核和真菌方面，ppd阴性，g试验gm试验都是阴性，患者没有糖尿病，也没有长期用激素免疫抑制剂，没有相关接触史，可能性确实不大。当然，不能百分百排除，但优先级不高。”
他语速不快，一句是一句，没有多余的话。
前排的王医生本来想插话，嘴张了张，又闭上了！
“然后是肿瘤，细支气管肺泡癌确实可以表现为弥漫磨玻璃影，也会有咳嗽发热。”
“但患者三个月病程，没有咯血，没有明显体重下降，纵隔淋巴结也没肿大，肿瘤标志物如果没查的话可以查一个，但不是最优先考虑的方向。”
兰翔的眉头微微动了一下，但是没多说什么。
“刚才各位老师都提到了间质性肺疾病，这个大方向是对的。”
陆仁的话锋一转。
“但有个核心危险因素，大家提得不多，患者有五十年吸烟史，一天一包，从来没戒过，这个病史，比所有化验指标都重要。”
这话一出，下面有人小声议论。
管床的小李脸有点红，他汇报病史的时候提了吸烟史，但自己分析的时候完全没往这上面深想。
“再回头看ct。”陆仁目光落在幕布上，“双肺的磨玻璃影，不是特发性肺纤维化那种胸膜下、基底段为主的分布，是沿着支气管血管束走行的，中下肺更重，仔细看上叶的区域，其实还有很淡的小叶中心结节，只是磨玻璃影太明显，给盖住了。”
兰翔猛地转头看向幕布，盯着上肺的区域看了几秒钟。
他之前只重点看中下肺的病灶，还真没注意到上叶这么淡的结节影。
“再加上血常规里嗜酸细胞8.2%，轻度升高。”陆仁继续说，“结合吸烟史、ct表现、嗜酸细胞高，抗生素治疗无效，我更倾向是吸烟相关的间质性肺疾病，具体来说，呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病，也就是rb-ild的可能性最大。当然，脱屑性间质性肺炎也在鉴别里，这两个病本质上是一个谱系，都和吸烟直接相关，表现也有重叠。”
示教室里安静了几秒。